ลงทะเบียน

* จำเป็นต้องระบุ / Required Fields
ข้อมูลทั่วไป
ประเภทผู้สมัคร *
พยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัว
พยาบาลเวชปฏิบัติอาชีวอนามัย
พยาบาลเวชปฏิบัติผู้สูงอายุ
พยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน
พยาบาลวิชาชีพ
อาจารย์พยาบาล
บุคลากรด้านสาธารณสุข
ผู้สนใจทั่วไป

คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล * (หมายเหตุ: กรณีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล โปรดระบุว่าไม่มี)
เป็นศิษย์เก่าคณะพยาบาลศาสตร์อัครราชกุมารีหรือไม่ *
ตำแหน่งปัจจุบัน *
ต้นสังกัด/หน่วยงาน *
เบอร์โทรศัพท์หน่วยงาน *
ต่อหมายเลข
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
Email (Email ที่สามารถติดต่อได้ เพื่อส่งลิ้งค์การประชุมฯและใบประกาศนียบัตรการเข้าร่วมประชุมฯ) *
ยืนยัน Email *
ข้อมูลใบเสร็จรับเงิน ** โปรดตรวจสอบข้อมูลเนื่องจากข้อมูลในใบเสร็จรับเงินไม่สามารถแก้ไขได้
ชื่อที่ใช้สำหรับออกใบเสร็จรับเงิน * หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุชื่อ-นามสกุล
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุชื่อองค์กร
เลขบัตรประชาชน/เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร * หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุเลขบัตรประชาชน
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร
ที่อยู่ *
จังหวัด *
เขต/อำเภอ *
แขวง/ตำบล *
รหัสไปรษณีย์ *
ยืนยันว่าข้อมูลในใบเสร็จรับเงินถูกต้อง
ที่อยู่สำหรับจัดส่งใบเสร็จรับเงิน
ที่อยู่สำหรับจัดส่งใบเสร็จรับเงิน *
ลงทะเบียนเข้าร่วมประชุม
ท่านมีความประสงค์สมัครเข้าร่วมโครงการประชุมวิชาการคณะพยาบาลศาสตร์อัครราชกุมารี ครั้งที่ 5 เรื่อง “ การฟื้นฟูวิชาการ การดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิ ” *
รุ่นที่ 1 วันที่ 27 - 30 เมษายน - 1 พฤษภาคม 2569
รุ่นที่ 2 วันที่ 22 - 26 มิถุนายน 2569
รุ่นที่ 3 วันที่ 20 - 24 กรกฎาคม 2569
รุ่นที่ 4 วันที่  วันที่ 24 - 28 สิงหาคม 2569

ช่องทางออนไลน์ (MS Teams) ค่าลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมทุกประเภทผู้สมัคร จำนวน 3,000 บาท (สามพันบาทถ้วน) ชำระค่าลงทะเบียน
รุ่นที่ 1 ภายในวันที่ 20 เมษายน 2569
รุ่นที่ 2 ภายในวันที่ 15 มิถุนายน 2569
รุ่นที่ 3 ภายในวันที่ 13 กรกฎาคม 2569
รุ่นที่ 4 ภายในวันที่ 17 สิงหาคม 2569

หมายเหตุ ** ผู้สมัครไม่สามารถเปลี่ยนรุ่นการอบรม และไม่สามารถขอคืนเงินค่าลงทะเบียนได้ทุกกรณี**
ข้อมูลอื่น ๆ
แสดงความยินยอม *
ท่านยินยอมให้บันทึกภาพ/เทป/วิดีโอเพื่อเผยแพร่ระหว่างการบรรยาย
ท่านยินดีรับข้อมูลการประชาสัมพันธ์จาก วิทยาลัยพยาบาลศาสตร์อัครราชกุมารี ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์
หมายเหตุ
หากมีข้อสงสัยในการลงทะเบียนหรืองานประชุมวิชาการ ติดต่อได้ที่..........
คุณนภาภรณ์ ดีสูงเนิน หรือ คุณอนาวิล ผันแก้ว
หมายเลขโทรศัพท์ 02 576 6000 ต่อ 8813 หรือติดต่อ
Email : [email protected]


โปรดตรวจสอบข้อมูลการลงทะเบียนของท่าน ก่อนทำการยืนยันการลงทะเบียน

ยืนยันว่าข้อมูลการลงทะเบียนถูกต้อง