หน้าหลัก
ลงทะเบียน
ตรวจสอบการลงทะเบียน
เอกสารที่เกี่ยวข้องกับโครงการ
สำหรับเจ้าหน้าที่
ลงทะเบียน
*
จำเป็นต้องระบุ / Required Fields
ข้อมูลทั่วไป
ประเภทผู้สมัคร
*
นักศึกษาปริญญาตรี ปริญญาโท ปริญญาเอก
พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์และบุคคลทั่วไป
คำนำหน้า
*
-- เลือก --
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ
ชื่อ
*
นามสกุล
*
เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล
*
(หมายเหตุ: กรณีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล โปรดระบุว่าไม่มี)
สถาบันการศึกษา
*
คณะ
*
ตำแหน่งปัจจุบัน
*
ต้นสังกัด/หน่วยงาน
*
เบอร์โทรศัพท์
*
เบอร์โทรศัพท์มือถือ
*
Email
(Email ที่สามารถติดต่อได้ เพื่อส่งลิ้งค์การประชุมฯและใบประกาศนียบัตรการเข้าร่วมประชุมฯ)
*
ยืนยัน Email
*
ข้อมูลใบเสร็จรับเงิน
** โปรดตรวจสอบข้อมูลเนื่องจากข้อมูลในใบเสร็จรับเงินไม่สามารถแก้ไขได้
ชื่อที่ใช้สำหรับออกใบเสร็จรับเงิน
*
หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุชื่อ-นามสกุล
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุชื่อองค์กร
เลขบัตรประชาชน/เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร
*
หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุเลขบัตรประชาชน
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร
ที่อยู่
*
จังหวัด
*
-- เลือก --
กรุงเทพมหานคร
สมุทรปราการ
นนทบุรี
ปทุมธานี
พระนครศรีอยุธยา
อ่างทอง
ลพบุรี
สิงห์บุรี
ชัยนาท
สระบุรี
ชลบุรี
ระยอง
จันทบุรี
ตราด
ฉะเชิงเทรา
ปราจีนบุรี
นครนายก
สระแก้ว
นครราชสีมา
บุรีรัมย์
สุรินทร์
ศรีสะเกษ
อุบลราชธานี
ยโสธร
ชัยภูมิ
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
ขอนแก่น
อุดรธานี
เลย
หนองคาย
มหาสารคาม
ร้อยเอ็ด
กาฬสินธุ์
สกลนคร
นครพนม
มุกดาหาร
เชียงใหม่
ลำพูน
ลำปาง
อุตรดิตถ์
แพร่
น่าน
พะเยา
เชียงราย
แม่ฮ่องสอน
นครสวรรค์
อุทัยธานี
กำแพงเพชร
ตาก
สุโขทัย
พิษณุโลก
พิจิตร
เพชรบูรณ์
ราชบุรี
กาญจนบุรี
สุพรรณบุรี
นครปฐม
สมุทรสาคร
สมุทรสงคราม
เพชรบุรี
ประจวบคีรีขันธ์
นครศรีธรรมราช
กระบี่
พังงา
ภูเก็ต
สุราษฎร์ธานี
ระนอง
ชุมพร
สงขลา
สตูล
ตรัง
พัทลุง
ปัตตานี
ยะลา
นราธิวาส
บึงกาฬ
เขต/อำเภอ
*
-- เลือก --
แขวง/ตำบล
*
-- เลือก --
รหัสไปรษณีย์
*
ยืนยันว่าข้อมูลในใบเสร็จรับเงินถูกต้อง
ลงทะเบียนเข้าร่วมประชุม
ข้อมูลอื่น ๆ
แสดงความยินยอม
*
ท่านยินยอมให้บันทึกภาพ/เทป/วิดีโอเพื่อเผยแพร่ระหว่างการบรรยาย
ท่านยินดีรับข้อมูลการประชาสัมพันธ์จาก วิทยาลัยพยาบาลศาสตร์อัครราชกุมารี ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์
โปรดตรวจสอบข้อมูลการลงทะเบียนของท่าน ก่อนทำการยืนยันการลงทะเบียน
ยืนยันว่าข้อมูลการลงทะเบียนถูกต้อง
ยืนยัน